78岁的李爷爷患有高血压、冠心病及轻度认知障碍，半年前突发急性缺血性脑卒中，在溶栓抢救后保住生命，但是出现了右侧肢体无力、言语不清和抑郁等问题。急性期家属只求救命，但患者病情稳定之后，行动、进食、交流等各方面都受到限制，照护压力大。传统“重抢救、轻康复”的模式，不能防止高龄多病患者功能继续恶化；单一的康复训练也不能兼顾基础疾病和心理问题，难以满足老年卒中患者的真实需求。

脑卒中是我国老年人第一位的致死和致残原因，55岁以后发病率明显升高。老年患者多病共存、机能衰退，当前以老年综合评估为核心，实施全周期管理，更加重视功能恢复及生活质量。

更新观念，卒中救治不只是“保命”

过去老年卒中防治的重点是急性期溶栓、取栓等保命措施，忽视了老年人多病共存、体质衰弱、认知减退等特点，容易导致残疾、失能和病情复发。现代防治理念强调将老年综合评估贯穿始终，对躯体、认知、营养、用药及照护条件进行全面评估，实现个体化精准干预，为全周期健康管理打下基础。

以评估为核心，开展全周期功能维护

以老年综合评估为基础的全周期功能维护，将老年卒中防治分为四个环环相扣的阶段，每个阶段都根据评估结果制定个性化方案，从而达到精准干预的目的。

一级预防阶段，精准筛查，拦截隐形风险。针对老年高危人群，采用“8+2”风险评估模型筛查卒中隐患。对高龄、高血压、糖尿病、房颤、吸烟、肥胖、缺乏运动、同型半胱氨酸≥15μmol/L的人群，常规进行颈动脉超声、经颅多普勒、动态心电图等检查并实行分层管理。高血压患者的血压控制目标需个体化：80岁以上为<150/90mmHg，能耐受者降至140/90mmHg（一般患者）；合并糖尿病、慢性肾病的患者控制在<130/80mmHg。CHA2DS2-VA评分≥2分的房颤患者优先选择新型口服抗凝药预防血栓，同时加强血脂、血糖控制，改善不良生活方式，从源头降低卒中发生率。

急性期救治阶段，评估先行，安全与疗效并重。按照“时间就是大脑”的原则，在溶栓、取栓的同时快速完成老年综合评估，重点关注出血风险、基础病控制水平、营养状况、衰弱程度和耐受能力。对高龄、营养不良、低蛋白血症患者，适当调整抗凝、抗血小板药物剂量，早期开展压疮、深静脉血栓、肺部感染预防。生命体征稳定后24~48小时即开始良肢位摆放、被动关节活动、呼吸功能训练等早期康复工作，为后期功能恢复争取先机。

恢复期康复阶段，多维训练重建生活能力。发病后2周至6个月为最佳康复期，按照评估结果制定运动、认知、吞咽、语言、心理一体化的康复方案。肢体肌力0~2级时采用功能性电刺激、被动训练；肌力3级以上时进行渐进式抗阻训练、平衡训练、步行训练。有认知障碍者需同步进行注意力、记忆力、执行功能训练；吞咽困难者进行口腔运动、摄食练习及气道保护训练。全程配合营养支持，纠正低蛋白、贫血等状况，防止因营养不良影响恢复速度。

二级预防阶段，长期随访守住康复成果。应根据患者实际情况调整用药方案，将血脂异常患者的低密度脂蛋白胆固醇控制在1.4mmol/L以下（极高危患者），较基线降低≥50%；对于不耐受大剂量他汀的患者，加用依折麦布。生活上采用地中海饮食，每日食盐摄入量不超过5g，每周至少进行150分钟中等强度有氧运动和抗阻训练，戒烟限酒。定期进行颈动脉超声、心电图、凝血及肝肾功能检查，加强跌倒预防、认知训练、心理疏导，最大程度降低复发、残疾、失能的风险。

多学科协同，让患者活得有尊严

老年卒中全周期功能维护不能仅靠单一科室完成，需要老年医学科、神经内科、康复科、营养科、心理科、社区卫生服务中心、家庭照护人员共同组成多学科团队。

医院负责急性期规范救治与早期康复，患者出院后信息无缝转接至社区。家庭医生和社区团队按照老年综合评估结果，开展长期用药督导、康复随访、营养监测、认知筛查和心理支持，并联动家属、养老及社会服务资源，提供照护指导、辅具适配、日间照料等支持，形成“医院-社区-家庭”三位一体闭环管理。

老年卒中的防治已经从单纯的疾病治疗转向全面健康管理。要以老年综合评估为核心，对预防、救治、康复、照护进行全链条管理，在救命的同时更加重视功能、生活质量和尊严。依靠多学科协作及社区支撑，可以有效减少残疾和复发，帮助老年人健康长寿，并且能够独立、有质量地生活。

宁国市中医院

神经内科兼老年医学科 施建民